Otros Tratamientos Quirúrgicos de Infertilidad Femenina

Endometriosis - Tratamiento Quirúrgico

El objeto de la cirugía deberá ser restaurar las relaciones normales anatómicas y extirpar o fulgurar lo máximo posible de la endometriosis. Pacientes con una enfermedad conservadora pueden esperar un embarazo exitoso dee aproximadamente el 60%, considerando que la figura de comparación en aquellas con una enfermedad severa es de 35%.

Existe apoyo para el uso selectivo de tratamientos médicos por 2--3 meses después de una laparoscopia y antes de una cirugía conservadora conservadora, especialmente en pacientes con dolor debido a una enfermedad mayor. Un tratamiento pre-operativo ayuda a la cirugía suavizando los implantes endometriales. Los porcentajes más altos después de una cirugía conservadora ocurren durante el primer año después de la cirugía, y la mayoría de los médicos se resisten a usar hormonas que previenen el embarazo aún por solo unos meses. Si el embarazo no se da dentro de los dos años posteriores a la cirugía por endometriosis, son pocas las oportunidades de que ocurra un embarazo.

Cuando el objetivo de la cirugía laparoscópica es para un alivio sintomático y no por embarazo, la aparición de los síntomas es retrasado por tan solo 6 meses de un tratamiento post-operativo.

El tipo de cirugía en la parte de arriba es etiquetada "conservadora" indicando que se mantiene la función reproductiva. Aún cuando se lleva a cabo un cirugía radical, un ovario que no esté involucrado puede preservarse en algunos casos si la endometriosis no ovárica es removida por fulguración o extirpación. Sin embargo, esto provee un riesgo de una enfermedad recurrente.

Tratamiento quirúrgico deberá esperarse para ayudar a sobre llevar los efectos del daño, pero no el desorden funcional asociado con la endometriosis. Además, con una cirugía de trompas, es necesario permitir un año después de eso para obtener el beneficio completo de la cirugía, si existe alguno. Cualquiera que sea el desorden funcional asociado con la endometriosis, la habilidad de fertilización es favorable; por lo tanto un tratamiento de FIV sería una opción apropiada en el caso de infertilidad prolongada inexplicable.

Manchas clasicas de un arma de metal	Manchas "frambuesa" con tejido aspero	Tejido plano blanco como cicatriz	"Granos" transparentes con pequenos picos	Quistes de chocolate llenos de sangre vieja

Fibroides Uterinos Tratamientos Quirúrgicos

Cuando una obstrucción mecánica de las trompas de Falopio, el canal cervical, o cavidad endometrial está presente y no puede identificarse otra causa de infertilidad o abortos recurrentes puede ser identificada, la miomectomía es usualmente seguida del pronto logro de un embarazo en un alto porcentaje de los pacientes (usualmente dentro del primer año). La visualización pre-operativa es importante, y un mapeo de los miomas por medio de la imagen de una resonancia magnética (MRI por sus siglas en inglés) o una ultrasonografía. Es difícil distinguir entre miomas submucosos y pólipos endometriales con una ultrasonografía.

El corto término de recurrencia después de una miomectomia (ya sea una miomectomia abdominal o una resección histeroscópica) es de cerca del 15%. En series con seguimiento a largo plazo, el porcentaje de recurrencia durante 10 años alcanzó 27%. Mujeres que han dado a luz después de una miomectomía tienen un porcentaje de recurrencia (de más de 10 años) del 16%, comparedo con un porcentaje de 28% en aquellas que no dieron a luz. En un estudio italiano de recurrencia, el porcentaje de 5 años alcanzó 55% en aquellas que dieron a luz después de la cirugía y 42% en aquellas que no dieron a luz. Debido al rápido re-crecimiento de os miomas después del cese de la terapia de agonistas de GnRH (por sus siglas en inglés), no se recomienda el terapia médica para la infertilidad. La mayoría de los miomas no crecen durante el embarazo.

La mayoría de los embarazos, en la presencia de miomas, serán, por lo tanto, sin complicaciones (a menos que se haya observado una alta incidencia en la sección de la cesárea). Así la llamada degeneración roja de los miomas es ocasionalmente observada durante el fin del embarazo, una condición debido al infarto de una hemorragia del mioma. El dolor es el distintivo de esta condición, ocasionalmente asociada con reacción emocional, ligera fiebre, leukocitosis, nauseas, y vomito.

MIOMECTOMIA HIsteroscopicA

Con mejoras en la tecnología endoscópica quirúrgica, la mayoría de los intracavenosos y un número sustancial de leimiomatas submucosos pueden ser  re-seccionados por medio de una cirugía histeroscópica en una en bases ambulatorias. Si el tumor protruye completamente dentro de la cavidad abdominal por medi de un tallo,  como en un mioma completamente intracavitario, una resección histeroscópica es el método de costo más efectivo para removerlo. En estas circunstancias, se deberá tener extremada precaución cuando se re-seccione el fibroide sub-mucoso, y recurrir a un procedimiento abdominal no deberá ser percibido como una falla sino que deberá considerarse como la opción más segura. Es insertado a través del cervix, se distiende la cavidad endometrial con un medio no conductivo, y el leiomioma reseccionado y extirpado por medio de con una onda eléctrica.

Los fragmentos son removidos con el efluente del medio para distenderlo a través un sistema de entrada y salida. Una atrofia pre-operativa del endometrio, para tener un campo operativo claro sin sin recurrir a una regulación completa del pituitaria, puede llevarse a cabo con un curso pre-operativo de 10 días de progestina (20 mg/día de acetato de medroxiprogesterona) o un andrógeno (danazol 800 mg/día).

MIOMECTOMIA LaparoscopicA

Mejoras en la cirugía endoscópica permiten que la miomectomía se lleve a cabo con el laparoscopio. Está claro que los leiomiomas intraparietales superficiales, pedunculados y la serosa pueden ser removidos por medio de una laparoscopía, y sólo los cirujanos endoscópicos más experimentados deberán hacer la cirugía. Además, porque solo los leiomatas que pueden ser vistos claramente pueden ser removidos con un laparoscopía, esta terapia deberá intentarse solo cuando un completa miomectomia laparoscopica puede anticiparse. El cierre endoscópico de la incisiones uterinas es también de dificultad técnica. Una miomectomia laparoscópica llevada a cabo por un cirujano experimentado puede ser una opción razonable.

Tratamientos Quirúrgicos para el Dolor Pélvico

El dolor pélvico crónico es una condición común con mayor impacto en la salud relacionada con la calidad de la vida, productividad en el trabajo y la utilización de cuidados médicos. En un primer caso, la frecuencia es   38/1000 en mujeres en edades entre los 15-73, un porcentaje comparable al del asma (37/1000) y el dolor crónico en la espalda (41/1000). Un tratamiento efectivo para esta condición ha esquivado a la profesión médica por siglos. Aún hoy solo entre 20-25% de los pacientes responden a un manejo conservados. Cuando el tratamiento falle, una laparoscopia de diagnóstico es realizada. La causa del dolor no siempre es obvia. En ausencia de una patología no existe un tratamiento establecido.

Ablación Laparoscopica del Nervio Uterosacro

Este procedimiento involucra el quemar (ya sea por láser o por un instrumento bipolar) los ligamentos que unen el útero con el sacro  (parte del hueso pélvico). Un instrumento bipolar de cauterización es usado para tomar los ligamentos del uterosacro que se unen al útero. Algunos estudios médicos muestran que funciona bien para tratar el dolor "central", que es dolor con un vínculo profundo y dolor en el centro de la pelvis. Otros estudios meustran que solo funciona por un periodo relativamente corto de tiempo. Por lo que se requiere más investigación.

El nervio sensitivo Lee-Frankenhauser del plexo y el ganglio parasimpático en los ligamentos del uterosacro llevan el dolor del útero, cervix y otras estructuras pélvicas. La interrupción de este nervio truncado por la ablación laparaoscopica del nervio úterosacro (LUNA por sus siglas en inglés) podría aliviar el dolor.

El balance entre los beneficios y los riesgos de esta intervención deberás ser cuidadosamente valorados. Así, la ablación laparoscopica del nervio úterosacro y la neurectomia presacra han sido introducidas en la práctica  y son opciones para mujeres con severo dolor pélvico refractorio a otras modalidades de tratamiento.

Neurectomia Presacra Laparoscopica

la neurectomia presacra ha sido apoyada para aquellas mujeres con dismenorrea, incluyendo aquellas a la que les ha fallado la ablación laparoscopica del nervio úterosacro. Una prueba clínica que compara la neurectomia presacra con la ablación laparoscopica del nervio nervio úterosacro reportó una significativa diferencia en el alivio del dolor en puntuaciones que favorecen la nuerectomia presacra laparoscopica a los 12 meses (82% vs. 51%). La neurectomia presacra laparoscopica se lleva a cabo bajo anestesia general usando un video laparoscopio a través de una pequeña incisión, por lo regular en el ombligo. Algunas pequeñas incisiones (usualmente tres) son hechas arriba de la línea del vello púbico para la inserción de otros instrumentos que se requieren para llevar a cabo el procedimiento. El tejido nervioso que va a y del útero es interumpido en una área sobre el promontorio del sacro. Este lugar es elegido porque es la mejor área para acceder a los nervios del útero.

Otros procedimientos quirúrgicos, si es apropiado, pueden realizarse al mismo tiempo que la neurectomia presacra. La neurectomia presacra (PSN por sus siglas en inglés) es un procedimiento de desnervación pélvica que involucra la interrupción del plexo hipogástrico superior, también llamado el nervio presacro. La PSN(por sus siglas en inglés) ha sido usada para el tratamiento de dolor pélvico crónico, endometriosis, dismenorrea, y dispareunia. Ha sido apoyada para el alivio del dolor pélvico central en mujeres en las que ha fallado la terapia médica. La PSN(por sus siglas en inglés) se lleva a cabo por medio de una laparoscopia con láser u otros intrumentos quirúrgicos. La PSN (por sus siglas en inglés) se ha llevado a cabo por lo regular en conjunto con otros procedimientos quirúrgicos (e.g., cirugía conservadora para la endometriosis).

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